| 性別 |
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| 名前 |
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| 名前(カタカナ) |
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| 職業 |
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| 入門年月日 |
※初段申請者は本日の日付を記入。二、三段申請者は講道館カードの日付を記入。
※「/」を用いた正しい形式(2017/01/01)で入力してください。 |
| 前回昇段年月日 |
※初段申請者は本日の日付を記入。二、三段申請者は講道館カードの日付を記入。
※「/」を用いた正しい形式(2017/01/01)で入力してください。 |
| 試合得点 |
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| 全柔連ID番号 |
※5から始まる9ケタの番号 |
| 年齢確認 |
あなたは中学2年生以上ですか？
※中学2年生以上が申請可能 |
| 生年月日 |
※「/」を用いた正しい形式(2017/01/01)で入力してください。 |
| 郵便番号 |
※ハイフン不要 |
| 住所 |
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| 国籍 |
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| 所属団体 |
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| メールアドレス |
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| メールアドレス(確認) |
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| 携帯番号 |
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| 申請段位 |
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| 振込金額 |
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| 振込名義人 |
※確認しやすいようになるべく受験者名義で振込してください。 |
| 振込日 |
※「/」を用いた正しい形式(2017/01/01)で入力してください。 |
| 柔道修行経歴 |
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| 現在の修行状況 |
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